Médicaments pour le diabète pendant la grossesse : insuline et options orales

Quand une femme enceinte a un diabète préexistant ou développe un diabète gestationnel, le contrôle de la glycémie n’est pas une simple question de santé. C’est une question de survie pour le bébé. Un taux de sucre trop élevé pendant la grossesse augmente les risques de bébé trop gros, d’accouchement prématuré, d’hypoglycémie néonatale, voire de malformations congénitales. Et pourtant, beaucoup de femmes craignent les médicaments. Elles se demandent : est-ce que l’insuline est sûre ? Et la metformine ? Que faire si je ne veux pas d’injections ?

Insuline : le pilier incontournable

L’insuline reste le traitement de référence pour le diabète pendant la grossesse, qu’il s’agisse d’un diabète de type 1, de type 2 ou d’un diabète gestationnel qui ne répond pas à l’alimentation et à l’exercice. Pourquoi ? Parce que, contrairement aux comprimés, elle ne traverse pas la barrière placentaire. Elle agit uniquement chez la mère, sans toucher le bébé. C’est la seule classe de médicaments dont la sécurité est prouvée depuis des décennies, sans lien avec les malformations fœtales.

Les insulines rapides comme la lispro et l’aspart sont préférées pour les repas. Elles agissent vite, s’arrêtent vite, et réduisent les pics de sucre après manger - sans augmenter le risque d’hypoglycémie. Les insulines de longue durée, comme le détemir, sont aussi bien étudiées que l’NPH traditionnelle. Mais attention : l’insuline glulisine et le degludec n’ont pas assez de données pour être recommandées pendant la grossesse. Leur usage est déconseillé.

Les pompes à insuline (CSII) sont une bonne option pour les femmes avec diabète de type 1. Elles permettent une meilleure stabilité glycémique et réduisent la quantité totale d’insuline nécessaire à l’accouchement. Mais elles ne sont pas meilleures que les injections multiples pour éviter les complications du bébé. Le choix dépend de la préférence de la femme, de son confort et du soutien médical disponible.

La metformine : un compromis risqué

La metformine, un médicament oral courant pour le diabète de type 2, est parfois prescrite pendant la grossesse, surtout pour le diabète gestationnel. Des études montrent qu’elle réduit le risque de bébé trop gros, d’hypoglycémie au moment de la naissance et même de prééclampsie. Certains médecins la préfèrent parce qu’elle évite les injections.

Mais il y a un gros problème : environ la moitié des femmes doivent passer à l’insuline plus tard dans la grossesse parce que la metformine ne suffit plus. Et elle traverse le placenta. Des recherches suggèrent qu’elle pourrait affecter le métabolisme du fœtus via la voie mTOR - une voie impliquée dans la croissance cellulaire. Cela soulève des inquiétudes sur les effets à long terme sur la santé métabolique de l’enfant plus tard dans la vie.

Les recommandations sont contradictoires. L’Endocrine Society interdit d’ajouter la metformine à l’insuline chez les femmes avec diabète de type 2 pendant la grossesse, car le risque de bébé trop petit pourrait l’emporter sur les bénéfices. Le Joslin Diabetes Center va plus loin : il dit de ne pas l’utiliser après le premier trimestre, et surtout pas en remplacement de l’insuline. En France, elle est parfois prescrite en début de grossesse, mais rarement en deuxième ou troisième trimestre.

Les autres médicaments oraux : interdits ou inconnus

Si vous prenez un médicament pour le diabète avant la grossesse, vous devez le revoir. Les inhibiteurs SGLT2 (comme l’empagliflozine) sont formellement contre-indiqués. Ils augmentent le risque de déshydratation et de cétose, dangereux pendant la grossesse. Les inhibiteurs DPP-4 (comme la sitagliptine) et les inhibiteurs alpha-glucosidase (comme l’acarbose) manquent de données. On ne sait pas s’ils sont sûrs. Donc, on ne les utilise pas.

Les agonistes du récepteur GLP-1 (comme la liraglutide ou le semaglutide) sont aussi interdits. Même si certains médecins les arrêtaient au début de la grossesse, les nouvelles lignes directrices (2023) recommandent de les arrêter avant de tomber enceinte. Le risque de malformations n’est pas prouvé, mais les données sont trop rares pour prendre un risque.

Il n’existe pas d’alternative orale fiable à l’insuline pour la plupart des femmes enceintes. Ce n’est pas un manque de choix - c’est une preuve de prudence. La sécurité du bébé passe avant tout.

Cibles glycémiques : pas les mêmes qu’avant

Les objectifs de glycémie pendant la grossesse sont beaucoup plus stricts que pour une personne non enceinte. Ce n’est pas « moins de 130 » ou « environ 140 ». C’est :

• À jeun : moins de 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
• 1 heure après un repas : moins de 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
• 2 heures après un repas : moins de 120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Ces valeurs viennent des recommandations de la Société Endocrinienne (2023) et de l’ACOG. Dépasser ces seuils même un peu augmente le risque de complications. C’est pourquoi la surveillance est quotidienne. Beaucoup de femmes utilisent des glucomètres classiques. Mais la surveillance continue (CGM) montre de meilleurs résultats pour les femmes avec diabète de type 1. Pour le diabète gestationnel ou de type 2, les données sont moins claires - mais si vous avez accès à un CGM, il peut vous aider à éviter les pics et les creux.

Avant la grossesse : la préparation est cruciale

La meilleure façon de gérer le diabète pendant la grossesse, c’est de commencer avant. Si vous avez un diabète préexistant et que vous envisagez une grossesse, votre HbA1c doit être à moins de 6,5 %. Si elle est à 10 % ou plus, les médecins vous conseillent fortement de retarder la grossesse. Pourquoi ? Parce que les premières semaines de gestation, avant même que vous sachiez que vous êtes enceinte, sont les plus critiques pour le développement du fœtus.

À ce stade, les ovules et les spermatozoïdes sont déjà formés. Si la glycémie est élevée, les cellules du bébé en développement peuvent être endommagées. C’est pourquoi les centres spécialisés comme OHSU recommandent fortement la contraception à long terme (implant, stérilet hormonal) pour les femmes avec un HbA1c élevé. C’est une protection, pas une restriction.

Les femmes doivent aussi commencer à prendre de l’aspirine à faible dose (81 à 100 mg par jour) à partir de la 12e semaine. Cela réduit le risque de prééclampsie, une complication grave qui touche jusqu’à 20 % des femmes enceintes avec diabète.

Pendant l’accouchement : la surveillance continue

Pendant le travail, votre glycémie doit être contrôlée toutes les heures. Même si vous n’avez pas mangé, votre corps libère des hormones qui élèvent le sucre. Une glycémie trop élevée peut provoquer une hypoglycémie sévère chez le bébé après la naissance.

Les hôpitaux utilisent souvent une perfusion d’insuline intraveineuse pour maintenir la glycémie entre 70 et 110 mg/dL. Cela évite les chocs pour le bébé. Les pompes à insuline sont généralement arrêtées pendant l’accouchement - elles ne sont pas fiables dans ce contexte. Les injections sous-cutanées sont aussi difficiles à gérer en temps réel. L’insuline IV est plus précise, plus rapide, plus sûre.

Après l’accouchement : ce qui change

Une fois le bébé né, tout change. Votre corps n’est plus enceint. Vos besoins en insuline chutent brutalement - souvent de 30 à 50 %. Si vous continuez à prendre la même dose, vous risquez une hypoglycémie grave. C’est pourquoi les médecins vous demandent de réduire rapidement vos doses, souvent dès le lendemain de l’accouchement.

La metformine peut être réintroduite après l’accouchement, même si vous allaitez. Elle passe en très faible quantité dans le lait et n’affecte pas le bébé. L’insuline aussi est sûre pendant l’allaitement - elle ne passe pas dans le lait. Vous pouvez reprendre votre traitement habituel, ou même arrêter si vous aviez un diabète gestationnel. La plupart des femmes avec diabète gestationnel retrouvent une glycémie normale après l’accouchement. Mais elles ont un risque accru de développer un diabète de type 2 dans les 10 prochaines années. Un suivi annuel est essentiel.

Que faire si vous avez peur des injections ?

Beaucoup de femmes disent : « Je ne veux pas d’insuline. » C’est compréhensible. Mais il n’y a pas d’autre option sûre. La metformine n’est pas une alternative fiable. Les autres comprimés sont interdits. Et la peur des piqûres ne doit pas mettre en danger le bébé.

Les pompes à insuline ou les stylos d’insuline modernes sont beaucoup plus discrets et moins douloureux qu’il y a 20 ans. Les aiguilles sont fines comme un cheveu. Beaucoup de femmes disent que les injections deviennent plus faciles après quelques jours. Et si vous avez peur de vous piquer vous-même, un infirmier peut vous aider pendant les premières semaines. Le but n’est pas de vous rendre dépendant d’insuline - c’est de protéger votre bébé.

Les lacunes et les recherches en cours

On ne sait pas encore tout. On ne sait pas exactement comment la metformine affecte le métabolisme du bébé à long terme. On ne sait pas si les nouveaux analogues d’insuline pourraient avoir des effets cachés. Les études sur les enfants exposés in utero à l’insuline ou à la metformine continuent. Certains chercheurs pensent que l’exposition au sucre élevé ou à certains médicaments pourrait modifier l’épigénétique du bébé - c’est-à-dire comment ses gènes s’expriment plus tard dans la vie.

Les lignes directrices mondiales, comme celle annoncée par l’OMS pour 2025, vont probablement renforcer l’usage de la surveillance continue et de la préparation préconceptionnelle. Mais pour l’instant, la règle reste simple : insuline est la seule option fiable. Tout le reste est incertain, limité, ou interdit.