Les médecins spécialistes prescrivent souvent des médicaments de marque, même quand une version générique existe. Ce n’est pas par caprice. Ce n’est pas parce qu’ils reçoivent des cadeaux des laboratoires. C’est parce que, dans de nombreux cas, il n’y a pas d’alternative réellement équivalente. Et quand il y en a une, les systèmes de remboursement rendent la transition compliquée, voire impossible pour le patient.
Qu’est-ce qu’un médicament de spécialité ?
Un médicament de spécialité n’est pas juste un médicament cher. C’est un traitement pour une maladie complexe - comme la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, certains cancers ou les maladies rares - qui nécessite une gestion spécifique. Ces médicaments sont souvent administrés par injection ou perfusion, nécessitent un stockage particulier (réfrigération, protection de la lumière), et demandent un suivi médical étroit. Ils coûtent en moyenne plus de 670 € par mois. Plus de la moitié dépassent 100 000 € par an par patient.
En 2021, ces médicaments représentaient seulement 6,2 % des ordonnances en France et aux États-Unis, mais 71,1 % de la dépense totale en médicaments. C’est une concentration extrême : moins de 2 % de la population les utilise, mais ils absorbent plus de la moitié du budget pharmacie.
Pourquoi les spécialistes préfèrent-ils la marque ?
La première raison est simple : la biocompatibilité. Pour un patient atteint d’un cancer rare ou d’une maladie auto-immune très spécifique, un médicament de marque a été testé sur des cohortes précises. Les biosimilaires, bien qu’approuvés, ne sont pas toujours considérés comme interchangeables dans la pratique clinique. Un rhumatologue peut avoir vu des patients dont les symptômes ont régressé avec Humira, puis réapparu après un changement vers un biosimilaire. Ce n’est pas une question de croyance - c’est une observation répétée sur des dizaines de cas.
Le deuxième facteur, plus systémique, c’est la complexité des autorisations de remboursement. Pour prescrire un générique, il faut souvent soumettre une demande de dérogation. Le médecin doit remplir des formulaires, justifier la non-adéquation du générique, attendre une réponse du gestionnaire de prestations (PBM). Selon une enquête de Medscape en 2023, 68 % des spécialistes se disent frustrés par ces délais. Les oncologues passent jusqu’à 13 heures par semaine à gérer ces démarches administratives. Et si la demande est refusée ? Le patient doit payer le prix fort, ou renoncer au traitement.
Les PBMs : le maillon invisible qui bloque les alternatives
Les PBMs (gérants de prestations pharmaceutiques) sont des intermédiaires entre les assureurs, les pharmacies et les laboratoires. Ils contrôlent les listes de médicaments remboursés (formulaires) et les prix négociés. Mais ils ne sont pas neutres. Selon un rapport de la Federal Trade Commission en janvier 2025, les PBMs augmentent les prix des génériques de spécialité de plusieurs milliers de pourcents. Par exemple, un générique qui coûte 50 € à l’achat est facturé 800 € au patient ou à l’assureur.
Comment est-ce possible ? Parce que les PBMs possèdent leurs propres pharmacies. Ils vendent les génériques à un prix exorbitant - et gardent la marge. Le patient pense qu’il prend un générique bon marché. En réalité, il paie un prix de marque, sans en bénéficier des garanties de qualité. Ce système pousse les médecins à rester sur la marque : c’est plus simple, plus sûr, et parfois, c’est la seule option remboursée.
Les patients, pris entre deux feux
Sur les forums de patients, les témoignages sont édifiants. Un utilisateur de Reddit raconte payer 1 200 € par mois pour Ocrevus, malgré une bonne assurance. Son neurologue lui a dit : « Il n’y a pas d’alternative qui fonctionne aussi bien pour votre mutation. » Un autre, sur un forum de Medicare, décrit comment son copaiement pour Humira est passé de 50 € à 850 € en un mois, après un changement de plan. Son rhumatologue a répondu : « Les biosimilaires ne sont pas adaptés à votre cas. »
Ces patients ne demandent pas des médicaments chers. Ils demandent à ne pas mourir. Et quand les systèmes de santé ne leur offrent pas de solution abordable, les médecins n’ont pas d’autre choix que de prescrire ce qui fonctionne - même si c’est cher.
Les limites des génériques en spécialité
Les génériques fonctionnent bien pour les médicaments oraux classiques : antibiotiques, antihypertenseurs, antidépresseurs. Mais pour les biologiques - des protéines complexes produites dans des cellules vivantes - la situation est différente. Un biosimilaire n’est pas un générique. Il est « similaire », mais pas identique. La structure moléculaire peut varier légèrement. Et pour une maladie où la moindre variation peut déclencher une rechute, ce n’est pas une petite différence.
Un étude publiée dans JAMA Network Open en 2021 a montré que les prescriptions de médicaments de marque demandées par les médecins ou les patients ont coûté 1,67 milliard d’euros supplémentaires au système de santé américain en un an. Mais ce coût est souvent évitable : si les PBMs ne faisaient pas des marges abusives sur les génériques, les médecins pourraient prescrire en toute confiance les alternatives moins chères.
Le futur : régulation, transparence, et choix
Les choses bougent. En 2022, la loi sur la réduction de l’inflation aux États-Unis a permis à Medicare de négocier les prix de certains médicaments de spécialité. En 2025, des médicaments comme Jakafi, Ofev et Xtandi sont déjà dans le collimateur. Des propositions de loi, comme le Specialty Drug Price Transparency Act introduit par le sénateur Bernie Sanders, visent à obliger les PBMs à révéler leurs marges.
En France, les autorités surveillent de près les écarts de prix entre les médicaments de marque et les biosimilaires. Mais la pression vient surtout des hôpitaux : 98 % des grands établissements ont maintenant des unités dédiées à la gestion des médicaments de spécialité. Ils savent qu’ils ne peuvent plus ignorer ce fléau.
La solution n’est pas d’interdire les médicaments de marque. C’est d’arrêter de punir les patients et les médecins pour des abus de système. C’est de rendre les génériques de spécialité véritablement abordables. C’est de simplifier les autorisations. C’est de faire confiance aux médecins - et de leur donner les outils pour choisir le meilleur traitement, sans être bloqués par des intérêts commerciaux cachés.
Comment les médecins prennent leur décision ?
Un spécialiste ne choisit pas un médicament de marque parce qu’il est plus efficace en théorie. Il le choisit parce qu’il connaît :
- Les réponses réelles de ses patients - pas celles des essais cliniques.
- Les délais d’attente pour les autorisations - souvent plus longs que le traitement lui-même.
- Les marges abusives des PBMs - qui rendent les génériques plus chers que la marque.
- Les risques de rechute - qui peuvent coûter bien plus cher qu’un traitement préventif.
Il n’y a pas de malhonnêteté. Il y a de la complexité. Et une absence de volonté politique pour réformer les vraies causes du problème : les PBMs, les laboratoires, et un système qui récompense la rentabilité plutôt que la santé.
Et maintenant ?
Si vous êtes patient, demandez à votre médecin : « Y a-t-il une alternative moins chère ? Et si oui, pourquoi ne la prescrivez-vous pas ? » Posez la question. Elle force le dialogue.
Si vous êtes un professionnel de santé, documentez chaque décision de prescription. Notez pourquoi vous avez choisi la marque. Cela peut servir de preuve dans les audits, ou pour alimenter les campagnes de plaidoyer.
Si vous êtes un décideur de santé, arrêtez de blâmer les médecins. Regardez les chiffres des PBMs. Interrogez les marges. Réformez les systèmes de remboursement. Sinon, dans cinq ans, 60 % du budget de la sécurité sociale sera consacré à 2 % des patients. Et ce ne sera plus une crise de santé. Ce sera une faillite du système.
Pourquoi les médecins ne prescrivent-ils pas systématiquement les génériques pour les médicaments de spécialité ?
Parce que les génériques de spécialité - appelés biosimilaires - ne sont pas toujours considérés comme interchangeables. Pour des maladies complexes comme la sclérose en plaques ou certains cancers, une légère variation moléculaire peut entraîner une perte d’efficacité ou une réaction immunitaire. Les médecins préfèrent la marque quand ils ont vu des patients réagir mal aux alternatives. De plus, les PBMs augmentent souvent le prix des génériques de spécialité à des niveaux supérieurs à ceux des médicaments de marque, ce qui rend leur usage peu attractif.
Les PBMs augmentent-ils vraiment les prix des génériques de spécialité ?
Oui, selon le rapport de la Federal Trade Commission en janvier 2025. Les PBMs ont augmenté les prix de certains génériques de spécialité de plusieurs milliers de pourcents par rapport au coût d’achat réel (NADAC). Par exemple, un médicament acheté 50 € peut être facturé 800 € à l’assureur ou au patient. Ce phénomène est spécifique aux médicaments de spécialité ; il est rare dans les génériques classiques. Les PBMs possèdent leurs propres pharmacies et gardent la marge, ce qui crée un conflit d’intérêts.
Est-ce que les médecins sont influencés par les laboratoires pharmaceutiques ?
Certains le sont, mais ce n’est pas la règle principale. Une étude de ProPublica en 2016 a montré que les médecins ayant reçu plus de 5 000 € de laboratoires en 2014 prescrivaient 50 % plus de médicaments de marque. Mais la majorité des spécialistes prescrivent la marque pour des raisons cliniques et administratives : la fiabilité du traitement, les délais de remboursement, et le manque de données sur les biosimilaires. L’influence financière existe, mais elle est secondaire par rapport aux contraintes du système.
Quels sont les médicaments de spécialité les plus prescrits ?
Les plus prescrits sont ceux traitant des maladies chroniques graves : Humira (polyarthrite rhumatoïde), Ocrevus (sclérose en plaques), Keytruda (cancer du poumon), et Enbrel (maladies auto-immunes). En 2023, les 10 médicaments de spécialité les plus coûteux représentaient 22 % de la dépense totale de Medicare Part D, alors qu’ils ne représentaient que 0,3 % des médicaments couverts. Leur prix annuel moyen dépasse 100 000 € par patient.
Comment les patients peuvent-ils réduire le coût de leurs médicaments de spécialité ?
Ils peuvent demander à leur médecin s’il existe un programme d’aide financière du laboratoire (patient assistance program). De nombreuses sociétés pharmaceutiques offrent des réductions ou des traitements gratuits pour les patients à faible revenu. Ils peuvent aussi vérifier si leur assurance couvre un générique ou un biosimilaire, et demander une dérogation si nécessaire. Enfin, ils peuvent consulter des organisations comme NORD (National Organization for Rare Disorders), qui aide 45 000 patients par an à accéder à ces traitements.
Jean-Michel DEBUYSER
Je vois ça tous les jours en consultation. Un patient avec une sclérose en plaques, on lui propose un biosimilaire, il panique, il a peur que ça ne marche pas. Et franchement, qui lui reprocherait ? Après trois ans à stabiliser sa maladie avec Humira, personne ne veut jouer à la roulette russe avec sa santé. C’est pas de la lâcheté, c’est du bon sens.
janvier 24, 2026 AT 13:59Philippe Labat
En Suisse, on a un système un peu différent : les hôpitaux négocient directement avec les labos, pas avec des PBMs. Résultat ? Les biosimilaires sont utilisés massivement, sans drama. Les médecins n’ont pas à remplir 17 formulaires pour prescrire un générique. Et pourtant, les patients vont bien. Ce n’est pas la science qui bloque, c’est la bureaucratie américaine exportée chez nous.
janvier 25, 2026 AT 20:38Joanna Bertrand
J’ai lu ce post en entier, et j’ai eu envie de pleurer. Pas parce que c’est triste, mais parce que c’est si logique. Les médecins ne sont pas des voleurs. Les patients ne sont pas des gourmands. Le vrai coupable, c’est ce système qui transforme la santé en business. Et on continue de parler de « coûts » comme si c’était un problème de chiffres, alors que c’est un problème d’humains.
janvier 25, 2026 AT 23:09Stephane Boisvert
Il convient de considérer, dans une perspective épistémologique, que la prescription médicale n’est pas uniquement une pratique clinique, mais une praxis éthique conditionnée par un appareil institutionnel qui externalise la responsabilité du risque vers le patient. Les PBMs, en tant qu’entités économiques non régulées, opèrent comme des entités parasitaires qui déforment le rapport de confiance entre le thérapeute et le malade. La médecine, en ce sens, est devenue une forme de gestion des risques financiers plutôt qu’une science de la guérison.
janvier 26, 2026 AT 12:56Claire Copleston
Les PBMs sont des escrocs. Point.
janvier 27, 2026 AT 18:42Benoit Dutartre
Et si c’était tout un complot ? Les labos achètent les PBMs, les PBMs font payer les génériques 10 fois plus cher, et les médecins sont obligés de prescrire la marque… Parce que les politiques sont payés. Regardez les dons aux partis. Tout est lié. Rien n’est un hasard. C’est le système. Et il va nous tuer.
janvier 27, 2026 AT 19:55Régis Warmeling
La vie est compliquée. Les médicaments aussi. Les gens veulent des réponses simples, mais la santé, elle, ne donne pas de réponses simples. Les médecins font de leur mieux avec ce qu’ils ont. Et parfois, ce qu’ils ont, c’est un médicament cher qui marche. Et ça, c’est plus important que tout le reste.
janvier 28, 2026 AT 14:08james hardware
On arrête de pleurer sur le système et on agit. Signez les pétitions. Exigez la transparence. Refusez de payer les marges des PBMs. Les patients ont du pouvoir. On a déjà vu des campagnes gagner contre les prix des insulines. On peut le faire ici aussi. Le changement ne vient pas des politiques. Il vient de nous.
janvier 28, 2026 AT 16:44