Maladie inflammatoire de l'intestin : Crohn contre colite ulcéreuse

La maladie inflammatoire de l'intestin (MII) regroupe deux affections chroniques bien distinctes : la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Toutes deux provoquent une inflammation persistante du système digestif, mais elles agissent de manières très différentes. Même si les symptômes peuvent sembler similaires - douleurs abdominales, diarrhée, saignements rectaux, fatigue -, les causes, l'emplacement, l'évolution et les traitements varient profondément. Comprendre ces différences, c’est essentiel pour un diagnostic rapide, un suivi adapté et une meilleure qualité de vie.

Où exactement la maladie se développe-t-elle ?

La colite ulcéreuse ne touche que le côlon et le rectum. L’inflammation commence toujours au rectum et s’étend de façon continue vers le haut, sans sauter de zones. C’est une inflammation linéaire, homogène, qui affecte la couche la plus interne de la paroi intestinale, la muqueuse. En revanche, la maladie de Crohn peut apparaître n’importe où dans le tractus digestif, du mouth à l’anus. Le plus souvent, elle se localise à la fin de l’intestin grêle (iléon terminal) ou au début du côlon. Ce qui la rend unique, c’est qu’elle n’attaque pas tout l’intestin en continu. Elle crée des « lésions en saut » : des zones malades entrecoupées de zones saines, comme des îlots d’inflammation isolés dans un paysage normal.

Comment l’inflammation pénètre-t-elle la paroi intestinale ?

C’est l’un des points clés qui séparent les deux maladies. La colite ulcéreuse reste superficielle : elle n’atteint que la muqueuse et la sous-muqueuse. C’est pourquoi les saignements rectaux sont si fréquents - la lésion est juste sous la surface. La maladie de Crohn, elle, est transmurale. Elle traverse toutes les couches de la paroi intestinale : muqueuse, sous-muqueuse, muscle, et même la couche externe (séreuse). Cette profondeur explique pourquoi des complications comme les fistules (connexions anormales entre l’intestin et d’autres organes) ou les strictures (rétrécissements) sont bien plus courantes dans la maladie de Crohn. Une étude de 2022 a montré que 85 % des patients atteints de Crohn présentent une inflammation transmurale visible à l’échographie endoscopique, contre 0 % chez les patients atteints de colite ulcéreuse.

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

Les complications ne sont pas les mêmes. Dans la maladie de Crohn, 1 personne sur 3 développera une stricture au cours de sa vie, et 1 sur 4 aura une fistule. Ces problèmes peuvent nécessiter des interventions chirurgicales répétées. En revanche, la colite ulcéreuse peut provoquer une méga-colon toxique - une dilatation dangereuse du côlon - chez environ 5 % des patients lors de poussées sévères. Ce phénomène est extrêmement rare dans la maladie de Crohn. Un autre point important : la sclérose cholangite primitive, une maladie du foie, touche 3 à 7 % des patients atteints de colite ulcéreuse, mais seulement 0,5 à 1 % de ceux qui ont la maladie de Crohn. C’est un lien très spécifique à la colite.

Comment les médecins font-ils le diagnostic ?

La coloscopie avec biopsie reste la référence. En colite ulcéreuse, on voit une inflammation continue, des pseudopolypes (petites excroissances de tissu inflammé), et une muqueuse qui saigne facilement. En maladie de Crohn, on observe des lésions en saut, un aspect « en pavé de rue » (cobblestoning) dû aux ulcères profonds, et parfois des fistules visibles. L’imagerie joue aussi un rôle crucial. L’IRM de l’intestin permet de détecter les fistules et les abcès avec 85 % de précision - des signes typiques de Crohn. La capsulendoscopie, où le patient avale une petite caméra, révèle des lésions dans l’intestin grêle chez 70 % des cas suspects de Crohn, même si la coloscopie semble normale. Les analyses de sang et de selles aident aussi : le calprotectine fécale est souvent plus élevée dans la colite ulcéreuse, et les anticorps pANCA sont positifs chez 60 à 70 % des patients atteints de colite, contre seulement 10 à 15 % pour la maladie de Crohn.

Comment traite-t-on ces maladies ?

Les traitements se différencient selon l’emplacement de l’inflammation. Pour la colite ulcéreuse, les traitements locaux sont très efficaces : les lavements ou suppositoires à base d’aminosalicylates (5-ASA) délivrent le médicament directement là où ça brûle. Ils permettent d’atteindre la rémission chez 60 à 80 % des cas légers à modérés. Pour la maladie de Crohn, où l’inflammation est plus profonde et plus étendue, il faut des traitements systémiques : comprimés ou injections qui agissent sur tout le corps. Les immunosuppresseurs comme l’azathioprine aident 40 à 50 % des patients à entrer en rémission en moins de 4 mois. Les biothérapies, comme l’infliximab ou l’adalimumab, sont efficaces chez 30 à 40 % des patients atteints de Crohn, contre 20 à 30 % pour la colite ulcéreuse après un an de traitement.

La chirurgie : une solution ou une issue ?

C’est ici que la différence est la plus marquante. Pour la colite ulcéreuse, la chirurgie peut être curative. Enlever tout le côlon et le rectum (proctocolectomie totale) et créer une poche intestinale reliée à l’anus permet de guérir complètement la maladie. Environ 10 à 15 % des patients atteints de colite finissent par subir cette intervention dans les 10 ans suivant le diagnostic. Pour la maladie de Crohn, la chirurgie n’est jamais curative. On retire seulement la partie endommagée de l’intestin, mais la maladie revient souvent à proximité de la zone opérée. Près de la moitié des patients atteints de Crohn auront besoin d’une nouvelle intervention dans les 10 ans.

Les manifestations extra-intestinales : douleurs, peau, yeux

Les deux maladies peuvent affecter d’autres parties du corps. Environ 1 personne sur 4 souffre de manifestations extra-intestinales : douleurs articulaires, érythème noueux (plaques rouges et douloureuses sur les jambes), ou uveite (inflammation de l’œil). Ces symptômes sont similaires dans les deux cas, mais certains sont plus liés à l’un qu’à l’autre. La sclérose cholangite primitive, comme mentionné, est presque exclusive à la colite ulcéreuse. Les patients atteints de Crohn ont plus souvent des troubles cutanés comme la pyoderma gangrenosum, une ulcération cutanée douloureuse.

Qu’est-ce que l’« intestin indéterminé » ?

Parfois, au début, les médecins ne peuvent pas dire avec certitude s’il s’agit de Crohn ou de colite ulcéreuse. Ce cas, appelé « colite indéterminée », concerne 10 à 15 % des patients au moment du diagnostic. Ce n’est pas une maladie à part, mais une zone grise. Les symptômes, les examens et les biopsies ne donnent pas de réponse claire. Dans ces cas, les médecins surveillent les patients pendant plusieurs années. Une étude suisse a montré que 12,3 % des patients diagnostiqués initialement avec une colite ulcéreuse ont été reclassés comme atteints de Crohn après cinq ans, parce qu’ils ont développé des fistules ou des lésions en saut.

Le vécu des patients : symptômes quotidiens et déclencheurs

Les patients décrivent des expériences différentes. Dans la colite ulcéreuse, l’urgence de déféquer est le principal souci : 87 % des patients rapportent ce symptôme, contre 68 % pour la maladie de Crohn. Les saignements rectaux sont aussi bien plus fréquents - 75 % contre 35 %. En revanche, les patients atteints de Crohn parlent souvent de problèmes nutritionnels : 65 % disent avoir du mal à absorber les nutriments, à cause de l’intestin grêle touché. Sur les forums de patients, les déclencheurs de poussées diffèrent aussi : les personnes atteintes de colite citent le stress comme principal facteur (62 % des discussions), tandis que celles atteintes de Crohn pointent davantage les aliments : produits laitiers (45 %), fibres élevées (38 %).

Les traitements de demain

De nouvelles pistes émergent. La transplantation de flore fécale (TFF) a montré une rémission chez 32 % des patients atteints de colite ulcéreuse dans un essai récent, contre seulement 22 % pour la maladie de Crohn. Cela suggère que le microbiote joue un rôle différent selon la maladie. De nouveaux médicaments sont en phase 3 : l’étrólizumab pour la colite ulcéreuse et le mirikizumab pour la maladie de Crohn. Les résultats sont attendus en fin d’année 2024. Ces avancées pourraient changer la donne, surtout pour les patients qui ne répondent pas aux traitements actuels.

Coûts et impact économique

Les frais médicaux annuels varient selon la gravité. Pour une colite ulcéreuse légère, les coûts s’élèvent à environ 9 000 € par an. Pour une forme sévère, ils dépassent 38 000 €. Pour la maladie de Crohn, les coûts sont encore plus élevés : jusqu’à 38 500 € par an pour les formes sévères. Cette différence reflète la complexité des traitements, les hospitalisations plus fréquentes, et les interventions chirurgicales répétées.

Que faire après le diagnostic ?

Une fois le diagnostic posé, le suivi est essentiel. Consultez régulièrement un gastro-entérologue, même en l’absence de symptômes. Les examens de surveillance (coloscopies, analyses de sang) permettent de détecter les complications précocement. Adoptez un mode de vie équilibré : évitez le tabac (il aggrave la maladie de Crohn), gérez votre stress, et travaillez avec un diététicien pour adapter votre alimentation. Ne sous-estimez pas l’impact psychologique : vivre avec une maladie chronique peut entraîner anxiété et dépression. Parler à d’autres patients, rejoindre un groupe de soutien, ou consulter un psychologue peut faire une énorme différence.

Et si je ne suis pas sûr de mon diagnostic ?

Si vous avez des doutes, demandez un deuxième avis. Les centres spécialisés en maladies inflammatoires de l’intestin ont plus d’expérience pour différencier les deux maladies, surtout dans les cas complexes. Les nouvelles techniques d’imagerie et les analyses génétiques avancées aident de plus en plus à clarifier les diagnostics indéterminés. Ne vous contentez pas d’un diagnostic rapide - votre traitement dépend de la bonne identification de la maladie.