Quand on entend parler de maladie de Parkinson, on imagine souvent des mains tremblantes, un pas lent, un visage impassible. Mais il existe une maladie bien plus rare, bien plus agressive, qui ressemble à s’y méprendre à la Parkinson… mais qui échappe à tous les traitements. C’est l’atrophie systémique multiple (MSA), une maladie neurodégénérative qui détruit les cellules nerveuses à plusieurs endroits du cerveau en même temps. Et contrairement à la Parkinson, elle progresse vite, elle ne répond presque pas aux médicaments, et le pronostic est sombre.
Qu’est-ce que l’atrophie systémique multiple ?
L’atrophie systémique multiple (MSA) n’est pas une maladie nouvelle, mais elle a longtemps été confondue avec la maladie de Parkinson. Décrite pour la première fois au Japon en 1969 sous le nom de syndrome de Shy-Drager, elle a été reclassée dans les années 1990 pour refléter sa nature plus large : elle n’attaque pas juste le mouvement, elle détruit aussi les systèmes qui contrôlent la pression artérielle, la vessie, la digestion, et même la respiration pendant le sommeil.
C’est une maladie extrêmement rare. En France, on estime qu’environ 2 000 à 5 000 personnes en sont atteintes. L’incidence est de 0,6 à 0,7 cas pour 100 000 habitants par an. La plupart des patients développent les premiers symptômes entre 50 et 60 ans, avec un âge moyen d’apparition à 54 ans. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes, avec un ratio de 1,3 pour 1.
La cause ? Une accumulation anormale d’une protéine appelée alpha-synucléine dans les cellules gliales du cerveau. Ces accumulations, appelées inclusions cytoplasmiques gliales, détruisent les neurones dans des zones clés : les ganglions de la base (pour le mouvement), le cervelet (pour l’équilibre), et le tronc cérébral (pour les fonctions autonomes). C’est cette destruction multiple qui donne son nom à la maladie.
Les signes parkinsoniens de la MSA-P
Environ 65 à 70 % des cas de MSA sont de type MSA-P (parkinsonien). À première vue, les symptômes ressemblent à ceux de la maladie de Parkinson : mouvements lents, raideur musculaire, difficulté à se tenir debout, et parfois des tremblements.
Mais les différences sont cruciales. Dans la MSA-P, les tremblements ne sont pas ceux du repos, comme dans la Parkinson. Ils sont plutôt des tremblements brusques, surtout quand la personne bouge les bras ou les jambes. Environ 60 % des patients en ont, mais ils sont souvent moins marqués que dans la Parkinson.
La raideur est plus sévère. Les bras et les jambes deviennent comme des poutres rigides. Le pas devient chancelant, avec une démarche en « balancement » ou en « chassé-croisé » - un signe très évocateur. Les chutes surviennent tôt, souvent dans les 1 à 2 ans après l’apparition des premiers symptômes. 85 % des patients tombent au moins une fois par mois à ce stade.
La voix change aussi. Elle devient sourde, nasale, tremblotante, comme si la personne parlait sous l’eau. Le visage perd son expression, devient masqué. La déglutition devient difficile : les aliments s’arrêtent dans la gorge, les salives s’accumulent. C’est un signe majeur de progression.
Et puis il y a cette particularité qui fait toute la différence : le traitement par lévodopa ne marche presque jamais. Chez les patients atteints de Parkinson, la lévodopa peut restaurer des mouvements pendant des années. Chez les patients MSA-P, seulement 15 à 30 % répondent, et même ceux-là ne bénéficient que pendant 1 à 2 ans maximum. Après, le médicament perd complètement son effet. C’est un signal d’alerte majeur pour les neurologues : si un patient parkinsonien ne répond pas à la lévodopa après 6 mois, il faut penser à la MSA.
La défaillance autonome : le cœur de la maladie
La MSA n’est pas juste une maladie du mouvement. Elle est avant tout une maladie de la régulation automatique du corps. Et c’est là que la gravité se révèle.
Plus de 90 % des patients ont une hypotension orthostatique : leur pression artérielle chute brutalement en se levant. Ils peuvent s’évanouir en se levant du lit ou en se penchant pour attraper un objet. Ce n’est pas un simple étourdissement - c’est une chute dangereuse, parfois mortelle. 75 à 80 % des patients ont déjà eu au moins un évanouissement à un moment donné.
La vessie est touchée chez 85 à 90 % des patients. Certains urinent trop souvent, d’autres ne peuvent plus vider leur vessie du tout. Les infections urinaires deviennent fréquentes. Chez les hommes, la dysfonction érectile apparaît souvent avant les symptômes moteurs - parfois des années avant. C’est un signe précoce que beaucoup ignorent.
Le sommeil est aussi détruit. 80 à 90 % des patients ont un trouble du comportement du sommeil paradoxal : ils crient, frappent, sautent du lit pendant leurs rêves. 60 à 70 % ont un apnée du sommeil, ce qui réduit encore plus l’oxygénation du cerveau. La transpiration est désordonnée : certains transpirent trop, d’autres pas du tout, surtout sur les jambes ou le torse. La température corporelle devient instable.
La déglutition, la respiration, la pression artérielle - tout devient chaotique. Et c’est cette défaillance autonome qui tue plus que les tremblements.
Pourquoi le pronostic est si sombre ?
La maladie de Parkinson peut durer 20 ans ou plus. La MSA-P, elle, avance comme un train en pleine vitesse.
La moitié des patients perdent la plupart de leurs capacités motrices en 5 ans. En moyenne, ils ont besoin d’une canne après 3,5 ans, d’un fauteuil roulant après 5,3 ans. 85 % des patients sont confinés à un fauteuil ou au lit après 8 ans.
La survie moyenne après l’apparition des premiers symptômes est de 6 à 10 ans. À 5 ans, 52 à 68 % des patients sont encore en vie. À 10 ans, seulement 9 à 23 % le sont. Les causes de décès les plus fréquentes ? Les infections respiratoires (45 %), les arrêts cardiaques soudains (20 %), et les pneumonies par aspiration (15 %) - quand les aliments ou la salive pénètrent dans les poumons parce que la déglutition ne fonctionne plus.
Le fait de ne pas répondre à la lévodopa est un mauvais présage. Les patients qui n’ont aucun bénéfice vivent en moyenne 6,2 ans après le diagnostic. Ceux qui ont une réponse partielle vivent jusqu’à 9,8 ans. C’est une différence de 3,6 ans - un laps de temps précieux, mais qui ne change pas la trajectoire globale.
Comment la différencier de la maladie de Parkinson ?
Les neurologues utilisent plusieurs indices pour distinguer MSA et Parkinson.
- Les symptômes autonome apparaissent tôt : souvent avant ou en même temps que les problèmes moteurs (dans 20 à 75 % des cas).
- La réponse à la lévodopa est faible ou absente.
- Les chutes surviennent très tôt (dans les 2 premières années).
- L’IRM cérébrale montre des signes spécifiques : le « signe du nœud papillon » (hot cross bun) dans le tronc cérébral (présent chez 50 à 80 % des MSA-C) et des lésions dans le putamen (une zone des ganglions de la base).
- La dysarthrie (problèmes de parole) est plus sévère et apparaît plus tôt.
Le critère le plus fiable ? La présence d’une défaillance autonome grave au cours des 3 premières années après l’apparition des symptômes moteurs. C’est ce que les experts appellent la « signature » de la MSA.
Le diagnostic est souvent erroné au début. À 1 an, seulement 50 % des cas sont bien identifiés. À 3-5 ans, la précision monte à 85-90 %. Mais à ce stade, la maladie est déjà bien avancée.
Que peut-on faire ? Le traitement aujourd’hui
Il n’existe aucun traitement qui ralentit ou arrête la MSA. Tout ce qu’on fait, c’est soulager les symptômes.
Pour l’hypotension orthostatique : on prescrit du midodrine (2,5 à 10 mg, 3 fois par jour), du fludrocortisone (0,1 à 0,2 mg par jour), ou du droxidopa (300 mg par jour), approuvé aux États-Unis pour cette indication. On conseille aussi de boire beaucoup d’eau, de porter des bas de contention, et de lever lentement la tête au réveil.
Pour la vessie : cathétérisme, médicaments pour la suractivité, ou traitement hormonal chez les hommes.
Pour le sommeil : des traitements pour le trouble du comportement du sommeil paradoxal (comme le clonazépam) et des appareils pour l’apnée.
La rééducation est essentielle : kinésithérapie pour maintenir la mobilité aussi longtemps que possible, orthophonie pour la déglutition et la parole, ergothérapie pour adapter la maison.
Les essais cliniques sur des traitements ciblant l’alpha-synucléine (comme l’immunothérapie) ont échoué jusqu’à présent. Le dernier grand essai publié en janvier 2023 a montré une réduction de progression de seulement 1,2 point sur une échelle de sévérité sur 18 mois - une différence statistiquement insignifiante.
La recherche avance lentement. Un panel de biomarqueurs (IRM, taux de chaîne légère de neurofilament dans le sang, tests autonomes) est en cours de validation. L’objectif ? Diagnostiquer la MSA avec 90 % de précision dès la première année. Mais pour l’instant, le diagnostic reste un jeu de devinettes.
La vie après le diagnostic
Les patients racontent la même chose : la rapidité de la perte est ce qui terrifie le plus.
Un patient de 52 ans, diagnostiqué en 2022, a écrit : « J’ai eu besoin d’une canne après 18 mois, d’un déambulateur à 3 ans, d’un fauteuil roulant à 4 ans. »
Une autre, sur un groupe de soutien, a dit : « Mon neurologue m’a dit que la plupart des gens avec MSA-P ne vivent pas au-delà de 8 ans. J’ai 55 ans. Je ne veux pas mourir à 63. »
Une enquête de 2021 sur 327 patients a montré que 78 % d’entre eux considéraient leur qualité de vie comme « très pauvre » ou « pauvre » après 4 ans. Chez les patients Parkinson, à ce même stade, ce chiffre n’est que de 35 %.
Il n’y a pas de guérison. Il n’y a pas de ralentissement. Il n’y a que des soins, de la compassion, et le courage de vivre chaque jour, malgré tout.
L’atrophie systémique multiple est-elle héréditaire ?
Non, l’atrophie systémique multiple n’est pas héréditaire. Elle n’est pas transmise génétiquement. Elle se développe de manière sporadique, sans lien familial connu. Même si des variations génétiques pourraient jouer un rôle de facteur de risque, aucune mutation spécifique n’a été identifiée comme cause directe. La maladie est considérée comme acquise, liée à des mécanismes encore mal compris de dégénérescence neuronale.
Pourquoi la lévodopa ne fonctionne-t-elle pas bien dans la MSA-P ?
La lévodopa agit en augmentant la dopamine dans les ganglions de la base. Dans la maladie de Parkinson, seule la région de la substantia nigra est détruite, donc la lévodopa peut compenser. Dans la MSA-P, ce n’est pas seulement la substantia nigra qui est atteinte - c’est aussi la totalité des circuits moteurs, y compris les neurones qui reçoivent la dopamine. Ces neurones sont déjà morts ou dysfonctionnels. Même si on envoie plus de dopamine, il n’y a plus personne pour la recevoir. C’est pourquoi la réponse est limitée, voire absente.
La MSA-C est-elle moins grave que la MSA-P ?
La MSA-C (cérébelleuse) progresse généralement plus lentement que la MSA-P. Les patients avec MSA-C ont un meilleur équilibre au début, et leur survie moyenne est plus longue - environ 8,3 ans avant de devenir dépendants, contre 5,7 ans pour la MSA-P. Cependant, la perte de coordination, les troubles de la parole, et les difficultés de déglutition restent sévères. Le pronostic global reste mauvais, et la différence de survie n’est que de quelques années. Aucun des deux types n’est « bénin ».
Existe-t-il un test sanguin pour diagnostiquer la MSA ?
Pas encore de test sanguin utilisé en routine, mais la recherche avance rapidement. Des études montrent que le taux de chaîne légère de neurofilament (NfL) dans le sang est élevé de 3 à 5 fois chez les patients MSA par rapport aux personnes en bonne santé ou atteintes de Parkinson. Ce marqueur permet de distinguer la MSA de la Parkinson avec une précision de plus de 85 %. Un panel combinant ce taux, des analyses d’IRM et des tests autonomes devrait être disponible d’ici 2025 pour un diagnostic plus précoce.
Peut-on vivre longtemps avec la MSA si on reçoit de bons soins ?
Les soins de qualité peuvent allonger la vie de quelques mois à quelques années, mais pas de manière radicale. Une bonne gestion de la pression artérielle, la prévention des infections, une alimentation adaptée et une rééducation régulière permettent d’éviter les complications mortelles. Cependant, la maladie progresse inéluctablement. Même avec les meilleurs soins, la survie moyenne reste entre 6 et 10 ans. Le but des soins n’est pas de guérir, mais de préserver la dignité et le confort aussi longtemps que possible.